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Antrag für eine Studentenversicherung

Schritt 1 – untenstehendes Formular ausfüllen und Dokumente hochladen

Schritt 2 – Sie erhalten den ausgefüllten Antrag als PDF-Datei aus Datenschutzgründen zur Unterschrift

Schritt 3 – ausgefüllten und unterschrieben Antrag zurück an uns senden (antrag@insurance-me.de)

Sie erhalten schnellstmöglich eine Bestätigung und alle notwendigen Unterlagen von uns.

Formular Studentenversicherung

Angaben zur Person




männlichweiblichdivers

AOK-Mitgliedschaft

Ich habe mich bis unmittelbar vor Mitgliedschaftsbeginn im Ausland aufgehalten.
Ich war zuletzt in Deutschland gesetzlich krankenversichert bei:

Ich war noch nie in Deutschland bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert.

Mein Studium


Dokumente



Ich willige ein, dass insuranceME meine Daten an die AOK Baden-Württemberg weiterleiten darf.

Die Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach § 284 in Verbindung mit § 175 SGB V erhoben und verarbeitet. Ihr Mitwirken ist nach § 60 SGB I und § 206 SGB V erforderlich. Beachten Sie bitte: Ohne die erforderlichen Daten können Sie nicht Mitglied bei der AOK Baden-Württemberg werden. Ihre Daten dürfen wir im Rahmen gesetzlicher Pflichten und Mitteilungsbefugnisse an Dritte oder an Dienstleister weiterleiten, die von uns beauftragt wurden.
Weitergehende Informationen rund um die Verarbeitung Ihrer Daten und Ihre Rechte finden Sie unter www.aok-bw.de/datenschutzrechte. Gerne stellen wir Ihnen auf Wunsch diese Informationen auch in Papierform zur Verfügung. Bei Fragen wenden Sie sich bitte an die AOK Baden-Württemberg, Presselstraße 19, 70191 Stuttgart oder unsere/n Datenschutzbeauftragte/n unter datenschutz@bw.aok.de. Die Angabe Ihrer Telefonnummern und der E-Mail-Adresse ist freiwillig, erleichtert
uns jedoch die Arbeit bei Rückfragen.


Ich bin damit einverstanden, dass die AOK Baden-Württemberg meine angegebenen Kontaktdaten und die Information über ein Versicherungsverhältnis bei der AOK speichert und nutzt, um mich ggf. auch unter Einschaltung eines beauftragten Dienstleisters über die Vorteile, insbesondere Leistungsangebote der AOK sowie zu privaten Krankenzusatzversicherungen unseres Kooperationspartners zu informieren und zu beraten und um Meinungsforschung (z. B. Befragungen zur Qualitätsmessung und Kundenbindung) durchzuführen, auch per E-Mail, Telefon oder SMS. Diese Einwilligung ist freiwillig und hat keinen Einfluss auf die Leistungen, die ich ggf. als Versicherter der AOK Baden-Württemberg erhalte. Sie bleibt gültig, bis ich sie mit Wirkung für die Zukunft widerrufe. Mein Widerrufsrecht kann ich jederzeit gegenüber der AOK Baden-Württemberg, Presselstraße 19, 70191 Stuttgart wahrnehmen. Ich kann den Widerruf auch per E-Mail senden an widerruf@bw.aok.de.

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